SiNAPSA, četrtek, 21. november 2019

eSiNAPSA

Spletna revija za znanstvenike, strokovnjake
in nevroznanstvene navdušence

IgG4+ – skupni imenovalec diagnoz iz preteklosti

Cene Jerele, Katarina Šurlan Popovič

Sistemske fibrosklerotične vnetne bolezni predstavljajo širok spekter kliničnih stanj. Čeprav so bile bolezni, kot so Hashimotov tiroiditis, idiopatsko vnetje orbit in vnetje hipofize v preteklosti obravnavane kot samostojne entitete, so nedavne raziskave odkrile povezavo v obliki povišanih vrednosti serumskih IgG4. Leta 2003 je bil s strani Komisawe in sod.1 utemeljen pojem »z IgG4 povezana bolezen« (IgG4-PB), ki predstavlja multiorgansko vnetno-fibrozirajoče obolenje z značilnimi patološkimi spremembami. Odkritje ne predstavlja zgolj novosti v razvrščanju bolezni, temveč tudi nove možnosti v diagnostiki in zdravljenju. Značilen vzorec pojavljanja omogoča prepoznavanje tudi s pomočjo slikovno preiskovalnih metod. Namen tega članka je z radiološkega stališča predstaviti nekatere oblike IgG4-PB, ki prizadenejo živčevje.

1. Uvod

Z imunoglobulinom G4 povezana bolezen je sistemska bolezen, za katero je značilno multiorgansko vnetje s posledično fibrosklerozo2. Prvič je bila bolezen zabeležena leta 1995 kot opis avtoimunskega pankreatitisa (AIP)3. Leta 2014 je bila odkrita povezava med AIP in povišanimi IgG4 v serumu, Komisawa s sod.1. pa je dokazal dodatno povezavo z ekstrapankreatičnimi spremembami, s čimer je bolezen utemeljil kot sistemsko. Bolezen ima subakuten potek, napredovanje pa je počasno, z izrazitim volumskim povečanjem organov. Ob sistemski prizadetosti lahko pride do utrujenosti in blage izgube teže5, vročina in nočno potenje se pojavita le redko6. Najpogosteje prizadeti organi so trebušna slinavka, žolčni vodi in retroperitonej. V področju glave in vratu je pogosta prizadetost žlez slinavk in solznih žlez, pa tudi živčevja (hipofiza, možganske ovojnice in nekateri možganski živci). Natančen mehanizem nastanka bolezni ni poznan, vendar vnetna narava bolezni namiguje na avtoimunski ali alergijski izvor. Teorijo podpirajo tudi histopatološke značilnosti prizadetega tkiva. Za diagnozo IgG4-PB sta namreč poleg povišanih IgG4 potrebna še dva od treh kriterijev7: (a) gosta infiltracija tkiva z levkociti in plazmatkami, (b) fibrozna stroma, v kateri so celice razporejene v značilnem kolesnem vzorcu, in (c) obliterativni flebitis. V večini primerov je dokončna diagnoza postavljena z dokazom levkoplazmocitne infiltracije in fibroze prizadetega tkiva7. Radiološke slikovno preiskovalne metode igrajo vlogo pri prepoznavanju, oceni razširjenosti sprememb in njihovem sledenju. Ultrazvok (UZ) je uporaben predvsem za oceno povrhnjih organov, kot so ščitnica in žleze slinavke, v pomoč je tudi pri vodenju igelne biopsije. Računalniška tomografija (CT) se uporablja za odkrivanje sprememb na kosteh. Največjo diagnostično vrednost ima magnetno resonančno slikanje (MRI), predvsem T2 obtežena sekvenca in difuzijsko obtežena sekvenca. Pri iskanju asimptomatskih oddaljenih žarišč se uporablja 18-FDG pozitronska emisijska tomografija (18-FDG PET), ki je koristna tudi za sledenje bolezenskih sprememb.

2. Oblike IgG4-PB

Z IgG4 povezani pahimeningitis

Pahimeningitis v sklopu IgG4-PB se kaže kot hipertrofični pahimeningitis z lokaliziranim ali difuznim vnetjem in zadebelitvijo možganskih ovojnic, najpogosteje dure8,9. V največ primerih je razporeditev enožariščna, lahko tudi nekajžariščna8. Simptomi so skladni z vzorcem prizadetosti. Pri lokalizirani prizadetosti zaradi utesnitve intrakranialnih struktur lahko pride do parez možganskih živcev, medtem ko difuzno vnetje lahko povzroča simptome kot so glavobol, epileptični napadi ali kognitivni upad10. Najpogostejša simptoma sta kronični glavobol in nevropatije možganskih živcev8,10. Na CT- in MR-slikah se hipertrofični pahimeningitis v sklopu IgG4-PB vidi kot lokalna ali difuzna linearna zadebelitev dure11(Slika 1a).

 Slika 1a, b. Na T1 obteženi sekvenci v transverzalni ravnini z GdKS so s puščico označene zadebeljene pahimeninge v področju prepontine cisterne (1a), značilne za IgG4 pahimeningitis. Pri istem bolniku je zadebeljena dura tudi v področju tentorija levo (debela puščica) in zadebeljen infundibulum hipofize (tanka puščica), ki je značilen za hipofizitis (1b).
Slika 1a, b. Na T1 obteženi sekvenci v transverzalni ravnini z GdKS so s puščico označene zadebeljene pahimeninge v področju prepontine cisterne (1a), značilne za IgG4 pahimeningitis. Pri istem bolniku je zadebeljena dura tudi v področju tentorija levo (debela puščica) in zadebeljen infundibulum hipofize (tanka puščica), ki je značilen za hipofizitis (1b).

Na T2 obteženih MR-sekvencah imajo spremembe hipointenziven signal s posameznimi hiperintenzivnimi vključki, ki predstavljajo področja aktivnega vnetja. Po aplikaciji gadolinijevega kontrastnega sredstva je v področjih aktivnega vnetja prisotna (GdKS) ojačitev signala12. CT se uporablja za ugotavljanje morebitne sočasne prizadetosti kosti. Kost ob lezijah lahko kaže znake preoblikovanja (skleroze ali erozije) brez znakov destrukcije13.
Sočasno s hipertrofičnim pahimeningitisom se pojavlja tudi okvara možganskega parenhima. Gre za redko okvaro, največkrat v sklopu sistemske IgG4-PB 14. Lezije možganskega parenhima imajo T2 hiperintenziven signal z ojačitvijo signala po dodatku GdKS.

Z IgG4 povezani hipofizitis

Z IgG4 povezani hipofizitis je oblika vnetja, ki zajema hipofizo, v nekaterih primerih pa tudi okolne strukture. Retrospektivna raziskava Bernreutherja in sod. 15. je pokazala, da je IgG4–PB vzrok za 41,4 % hipofizitisov, ki so bili prej diagnosticirani kot primarni (limfocitni, granulomatozni in nespecifični hipofizitis). Z IgG4 povezani hipofizitis se najpogosteje odraža kot pahipopituitarizem, lahko pa tudi kot sprednji hipopituitarizem s pomanjkanjem kombinacije hormonov adenohipofize ali kot diabetes insipidus. Na MR-slikah je najpogosteje prisotna zadebelitev peclja hipofize, lahko ima videz psevdotumorske formacije v sami hipofizi16, 17. Ta ima na T2 obteženi sekvenci hipointenziven signal in po aplikaciji GdKS kaže enakomerno ojačitev signala (Slika 1b, 2). Verjetnost diagnoze poveča hkratna prisotnost pahimeningitisa. V diferencialni diagnozi moramo najprej pomisliti na sarkoidozo, germinom, histiocitozo Langerhansovih celic in tuberkulozo.

 Slika 1b. Zadebeljena dura tudi v področju tentorija levo (debela puščica) in zadebeljen infundibulum hipofize (tanka puščica), ki je značilen za hipofizitis.
Slika 1b. Zadebeljena dura tudi v področju tentorija levo (debela puščica) in zadebeljen infundibulum hipofize (tanka puščica), ki je značilen za hipofizitis.
 Slika 2. Na T1 obteženi sekvenci v koronarni ravnini z GdKS  je s puščico označena povečana hipofiza in izrazito zadebeljen infundibulum, značilen za IgG4 hipofizitis.
Slika 2. Na T1 obteženi sekvenci v koronarni ravnini z GdKS je s puščico označena povečana hipofiza in izrazito zadebeljen infundibulum, značilen za IgG4 hipofizitis.

Perinevralno oblika IgG4-PB

IgG4-PB se lahko širi tudi perinevralno18. V večini primerov gre za vnetni psevdotumor, ki raste ekspanzivno vzdolž živca. V področju glave in vratu je najpogosteje prizadet trovejni možganski živec, predvsem njegovi frontalna in infraorbitalna veja (Slika 3a). Slednji sta pogosto prizadeti v sklopu z IgG4 povezane orbitalne bolezni (IgG4-POB) (Slika 3b).

 Slika 3a. Zadebeljen desni maksilarni živec, značilen za IgG4 v področju infraorbitalnega foramna (kratka puščica) in v področju mastikatornega prostora (dolga puščica), ki kopiči Gd-KS.
Slika 3a. Zadebeljen desni maksilarni živec, značilen za IgG4 v področju infraorbitalnega foramna (kratka puščica) in v področju mastikatornega prostora (dolga puščica), ki kopiči Gd-KS.
 Slika 3b. Pri istem bolniku sta s puščico označeni tudi zadebeljeni solzni žlezi.
Slika 3b. Pri istem bolniku sta s puščico označeni tudi zadebeljeni solzni žlezi.

Katsura s sod. 18 opisuje vnetni psevdotumor trovejnega živca, povezan z IgG4. Pacientka je imela senzorične motnje leve polovice obraza brez disfagije, okvare sluha ali tinitusa. MR-preiskava je pokazala enakomerno, T2-hipointenzivno mehkotkivno maso, ki se je iz baze lobanje širila vzdolž druge in tretje veje živca, zajemajoč tudi infraorbitalni živec. Biopsija je potrdila IgG4-PB. Lezije trovejnega živca so pogosto počasi rastoče in asimptomatske, kljub temu pa je pomembno, da jih ločimo od drugih, potencialno agresivnih stanj, kot so npr. limfom, nevrogeni tumorji, sarkoidoza in idiopatski vnetni psevdotumor.

Zdravljenje

Za IgG4-PB je značilna odlična odzivnost na glukokortikoide, posebej v začetnih fazah. Pogoste so ponovitve bolezni, ki se pojavijo v do 40 % primerov19. V primeru ponovnih zagonov je relativno učinkovito monoklonsko anti-CD20 protitelo Rituximab. Ta se uporablja tudi pri oblikah, odpornih na zdravljene z glukokortikoidi. Ključnega pomena je torej pravočasna diagnoza in s tem hiter začetek zdravljenja. Če namreč IgG4-PB začnemo zdraviti pozno v njenem poteku, je opisana terapija zaradi progresivne fibroze tkiva pogosto neučinkovita.

3. Zaključek

Z imunoglobulini IgG4 povezana bolezen je relativno novoodkrita vnetna bolezen, ki se pogosto pojavlja v področju glave in vratu. Specifične histopatološke lastnosti in značilna razporeditev lezij ponujata možnosti za zgodnje odkrivanje. Glede na učinkovitost obstoječe oblike zdravljenja je pravilna diagnoza v zgodnji fazi bolezni ključnega pomena. To še posebej velja v primerih, ko so prizadete strukture osrednjega živčevja. Naloga radiologa je poznavanje bolezni in njenih slikovnih značilnosti. Z zgodnjo in ustrezno diagnozo namreč lahko preprečimo nepovratne okvare in se izognemo nepotrebnim invazivnim oblikam zdravljenja.

    ___
  1. Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gastroenterol. 2003;38(10):982-984. 

  2. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med. 2012;366(6):539-551. 

  3. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci. 1995;40(7):1561-1568. 

  4. Stone JH. IgG4-related disease: nomenclature, clinical features, and treatment. YSDIA. 2012;29(4):177-190. 

  5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, et al. IgG4-related disease. Lancet. 2015;385(9976):1460-1471. 

  6. Deshpande V, Zen Y, Chan JK, et al. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease. Mod Pathol. 2012;25(9):1181-1192. 

  7. Wallace ZS, Carruthers MN, Khosroshahi A, Carruthers R, Shinagare S, Stemmer-Rachamimov A, et al. IgG4-related disease and hypertrophic pachymeningitis. Medicine (Baltimore). 2013;92(4):206–216. 

  8. De Virgilio A, de Vincentiis M, Inghilleri M, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis: an autoimmune IgG4-related disease. Immunol Res. 2017;65(1):386-394. 

  9. Hahn LD, Fulbright R, Baehring JM. Hypertrophic pachymeningitis. J Neurol Sci. 2016;367:278–283. 

  10. Toyoda K, Oba H, Kutomi K, et al. MR imaging of IgG4-related disease in the head and neck and brain. AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(11):2136–2139. 

  11. Lu LX, Della-Torre E, Stone JH, Clark SW. IgG4-related hypertrophic pachymeningitis: clinical features, diagnostic criteria, and treatment. JAMA Neurol. 2014;71(6):785–793. 

  12. Katsura M, Mori H, Kunimatsu A, et al. Radiological features of IgG4-RD in the head, neck and brain. Neuroradiology. 2012;54:873–82. 

  13. Regev K, Nussbaum T, Cagnano E, Giladi N, Karni A. Central nervous system manifestation of IgG4-related disease. JAMA Neurol. 2014;71(6):767–70. 

  14. Bernreuther C, Illies C, Flitsch J, Buchfelder M, Buslei R, Glatzel M, et al. IgG4-related hypophysitis is highly prevalent among cases of histologically confirmed hypophysitis. Brain Pathol. 2017;27(6):839-845. 

  15. Shimatsu A, Oki Y, Fujisawa I, Sano T. Pituitary and stalk lesions (infundibulo-hypophysitis) associated with immunoglobulin G4-related systemic disease: an emerging clinical entity. Endocr J. 2009;56(9):1033–1041. 

  16. Shikuma J, Kan K, Ito R, et al. Critical review of IgG4-related hypophysitis. Pituitary. 2017;20(2):282-291. 

  17. Katsura M, Morita A, Horiuchi H, Ohtomo K, Machida T. IgG4-related inflammatory pseudotu-mor of the trigeminal nerve: another component of IgG4-related sclerosing disease? AJNR Am J Neu-roradiol. 2011;32(8):150–152. 

  18. Sekiguchi H, Horie R, Kanai M, et al. IgG4-related disease: retrospective analysis of one hundred sixty-six patients. Arthritis Rheumatol. 2016;68(9):2290-2299. 

Recenzentka: Asist. Tina Vipotnik Vesnaver, dr. med., spec. rad.,
Klinični inštitut za radiologijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana