Operativna nevromodulacija je reverzibilna uporaba električne stimulacije ali dovajanje farmakoloških snovi v osrednji živčni sistem z vgradnjo naprave v bolnikovo telo. Namen je spreminjanje aktivnosti živčnega sistema (ekscitacija, inhibicija ali prilagajanje nevronov ali nevronske mreže) za zdravljenje specifičnih stanj. Globoka možganska stimulacija (GMS) je pomembna metoda pri zdravljenju gibalnih motenj (Parkinsonova bolezen, distonija in tremor) in je skoraj popolnoma nadomestila visokofrekvenčno koagulacijo možganovine.

Izpopolnjene slikovne tehnike omogočajo GMS v manjših tarčah. Simultana GMS več področij predstavlja izziv za iskanje novih tarč. Zaradi reverzibilnosti in varnosti se GMS uveljavlja tudi v proučevanju nevroloških, psihiatričnih in vedenjskih stanj, z namenom razširiti njene aplikacije. GMS je obetavna metoda za zdravljenje določenih nevropsihiatričnih motenj, kadar se bolniki ne odzovejo na uveljavljeno zdravljenje. Stimulacija modulira kortiko-striato-palido-talamo-kortikalne zveze, ki so pomembne v teh stanjih. Največ izkušenj imajo z GMS za obsesivno-kompulzivno motnjo (tarče so subtalamično jedro (STN), inferiorni talamični pedunkel in druge). GMS pri Tourettovem sindromu izboljša tike in pridružene psihiatrične motnje, ni pa konsenza glede optimalne tarče. Pri depresiji, kjer se deset do dvajset odstotkov bolnikov ne odziva na zdravljenje, se najpogosteje stimulira subgenualni cingulatni girus ali ventralno kapsulo/ventralni striatum. Pri agresivnem vedenju so za tarčo pri GMS uporabili posteriorno hipotalamično področje. Stimuliranje nucleusa accumbensa ima dobre vplive na zdravljenje odvisnosti (droga, alkohol, kajenje) in debelosti. Poleg opisanih nevropsihiatričnih motenj poznamo še druge, novejše indikacije za GMS. Skoraj tretjina bolnikov z epilepsijo se na zdravila ne odzove. Zanje je novo upanje GMS. Tarče so anteriorno talamično jedro, subtalamično jedro, cerebelum, hipokampus, centralno-medialno jedro talamusa, kaudatus ali epileptični fokus. Kliniki so pri bolnikih z boleznijo debelosti po GMS forniksa/hipotalamusa ugotovili izboljšanje spomina. To spoznanje je bilo osnova za GMS enake tarče pri zmerni Alzheimerjevi demenci. GMS nucleusa basalisa Meynert lahko izboljša ali vsaj stabilizira spomin in kognitivno delovanje pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco. Poročajo tudi o GMS posteriornega hipotalamusa za refraktorni cluster glavobol, v novejšem času pa so uporabili GMS posteriornega hipotalamusa pri sekundarnem cluster glavobolu (neoplazma - infiltrirajoči angiomiolipom v mehkem tkivu obraza desno). Nove tarče za GMS pri glavobolu so še periakveduktalna sivina, anteriorni hipotalamus in subkomisuralne tarče. Sindrom nemirnih nog navaja četrtina odraslih ljudi, več bolnikov je med parkinsoniki. Patofiziologija ni jasna, verjetno je vključen centralni prenos dopamina. Poročali so, da GMS subtalamičnega jedra lahko popravi sindrom nemirnih nog pri bolnikih z napredovano Parkinsonovo boleznijo. GMS se uveljavlja tudi na področju zdravljenja hude kronične bolečine. Tarče GMS za nevropatsko bolečino so ventralno posterolateralno in ventroposteromedialno jedro talamusa, za nociceptivno bolečino pa periakveduktalna sivina in periventrikularna sivina. Posebno področje zavzemajo študije GMS za zdravljenje stanja minimalne zavesti (MCS). Opisana je bilateralna GMS anteriornega intralaminarnega jedra talamusa (centralni talamus), ki je privedla do izboljšanja bolnika z MCS. Za GMS pri MCS je bila tarča tudi talamični centromedialni parafascikularni kompleks in po osmih do devetnajstih mesecih se je kognitivno delovanje izboljšalo.

Glede na nova spoznanja na področju GMS in električne modulacije nevronskega mrežja bo pri opredeljevanju indikacij za GMS pri vseh kandidatih za GMS nujen premik od zdravljenja bolezni k zdravljenju specifičnega profila simptomov. Pri kliničnem razmišljanju in delovanju pa je nujno vedno vzeti v obzir etično ozadje - pred posegom moramo upoštevati vse dejavnike, le tako bomo lahko upravičeno pričakovali, da bo poseg bolniku pomagal in ne škodil. Izziv je naučiti se z nevromodulacijo pravilno zdraviti – torej ponuditi pravo terapijo pravemu bolniku.

Viri:

• Mark K, Lyons MD. Deep brain stimulation: current and future clinical applications. Mayo Clin Proc 2011; 86:662-672.
• Pizzolato G, Mandal T. Deep brain stimulation for movement disorders. Front Integr Neurosci 2012; 6:2.
• Jiménez F, Nicolini H, Lozano AM, Piedimonte F, Salin R, Velasco F. Electrical stimulation for the inferior thalamic peduncle in the treatment of major depression and obsessive compulsive disorders. World Neurosurgery 2013; 80:S30.E17-E25.