Določanje globine anestezije

Kratka zgodovina anestezije

Beseda anestezija (an - brez, aesthesis - občutek) opisuje postopek ali stanje zavesti brez čutnih zaznav, ki omogoči bolniku, da prenese sicer nevzdržne bolečinske dražljaje in nima spomina na kirurški poseg. Analgezija pa pomeni neobčutljivost za bolečinske dražljaje pri ohranjeni zavesti. Pojem anestezija je uvedel Oliver Wendell Holmes (1809-94), profesor anatomije in fiziologije na Univerzi Harvard v ZDA. V 18. stoletju je angleški kemik in izumitelj, sir Humphrey Davy, predlagal uporabo NO kot sredstva za preprečevanje bolečine (analgetik) pri kirurškem posegu, vendar predloga ni nikoli preizkusil. Množična uporaba anestetikov dušikovega oksida (NO) in etra se je začela v 19. stoletju, kot sredstvo za zabavo in omamljanje v okviru družabnih iger (angl. ether frolics, laughing gases). Prvo dokumentirano, uspešno uporabo anestetika (etra) za lajšanje bolečine med kirurškim posegom je leta 1846 v ZDA opravil zobozdravnik William Thomas Green Morton (1819-68) pri puljenju zoba. Po zaslugi Mortonove uspešne demonstracije, se je uporaba etra za kirurško anastezijo razširila v Evropo. Med pionirji kirurške anestezije v Evropi je angleški kirurg Robert Liston (1794-1847), ki je prvi uporabil anestezijo z etrom , da je bolniku amputiral nogo. Pomemben prispevek k razumevanju mehanizma anestezije in k izboljšavi opreme za anestezijo je prispeval londonski zdravnik John Snow (1813-58), začetnik znanstvenega pristopa do anestezije in utemeljitel kontroliranega dodajanja anestetika med operacijo. Opravljanje kirurških posegov med anestezijo (še posebej v prsnem košu in trebušni voltini) je močno olajšala uporaba živčnomišičnih blokatorjev, snovi ki povzročijo ohlapnost skeletnih mišic. Živčnomišične blokatorje so uporabljali v medicini za lajšanje mišičnih krčev že od srede 19. stoletja. Šele razvoj zanesljivih naprav za umetno dihanje, sredi 20. stoletja, je tudi omogočil njihovo uporabo pri kirurškem posegu. Leta 1942 je ameriški zdravnik Harold Randall Griffith (1894-1985) prvič demonstriral uspešno uporabo živčnomišičnega blokatorja kurara med kirurško anestezijo. Uporaba kurara med kirurško anestezijo je omejila sposobnost zdravnika, da med operacijo oceni stanje zavesti pri bolniku in sposobnost bolnika, da se med kirurškim posegom odzove na bolečinske dražljaje. Bolnik se je lahko zbudil iz anestezije vendar se zaradi mišične ohlapnosti ni mogel odzvati na bolečinske dražljaje. Prvi dokumentirani opisi prebujanja bolnika med operativnim posegom so se začeli pojavljati v strokovni medicinski literaturi kmalu po začetku uporabe kurara.

Določanje globine anestezije

Prvo klasifikacijo globine anestezije je v 19. stoletju objavil John Snow. Anestezijo je razdelil v pet stopen. V prvi stopnji so spremembe zaznave, bolnik je pri zavesti in lahko kontrolira gibe, v drugi stopnji so prisotne motnje zavesti in motnje zavestne kontrole gibov (podobno kot pri alkoholnem opoju), v tretji stopnji ni znakov zavesti ali zavestnih gibov; prisotne so mišične kontrakcije in gibanje dihalnih mišic. V četrti stopnji anestezije je bolnik popolnoma neodziven na zunanje dražjaje (tudi bolečinske) edino gibanje so gibi dihalnih mišic. V peti stopnji nastopi paraliza dihalnih mišic. V začetku 20. stoletja je nastala štiri stopenjska lestvica globine anestezije, ki jo z manjšimi dopolnitvami uporabljano še danes: indukcija (dodajanje anestetika do izgube zavesti), delirij (prehod med izgubo zavesti in začetkom kirurške anestezije), kirurška anestezija (razdelimo jo na štiri podstopnje) in zavora dihanja (dihanje postane najprej neredno in kasneje preneha zaradi zavode dihalnega središča v možganskem deblu). Anestezija je posledica vpliva anestetikov na delovanje možganov in hrbtenjače. Globino anestezije lahko ocenimo na tri načine: 1. ocenimo delovanje avtonomnega sistema npr. z merjenjem frekvence srca, krvnega tlaka ali upornosti kože, 2. z merjenjem električne aktivnosti skorje velikih možganov in 3. z metodo izolirane podlahti (z zažemo se omeji prihod živčnomišičnega blokatorja v mišice podlakti, zato jo lahko bolnik premakne v primeru, če se prebudi med operacijo). Metoda izolirane podlahti je trenutno najboljša metoda za zaznavo prebujanja bolnika med operativnim posegom, vendar z njo ni mogoče napovedati ali preprečiti prebujanja med operativnim posegom. Trenutno najbolj razširjena strojna metoda za oceno globine anestezije je računanje bispektralnega indeksa (BIS) iz frekvence možganskih ritmov anesteziranega bolnika, ki se primerjajo s knjižnico 2000 posnetkov možganskih ritmov med kirurško anestezijo. Zanesljivost metode BIS, da pravilno določi globino anestezije, je odvisna od vrste splošnega anestetika (najmanj zanesljiva pri uporabi NO ali ketamina) in zdravstvenega stanja bolnika (nezanesljiva pri bolnikih z demenco in pri nihanju temperature jedra telesa).

Interakcije med srčnimi, respiratornimi in EEG oscilacijami med kirurško anestezijo

V okviru mednarodnega raziskovalnega projekta smo na Inštitutu za patološko fiziologijo, Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani raziskali fiziološko podlago za oceno globine anestezije iz meritev spreminjanja (meritev oscilacij) srčne frekvence, frekvence dihanja in frekvenc možganskih ritmov. S pomočjo matematičnih orodij nelinerane analize in informacijske teorije smo na živalskem modelu raziskali medsebojni vpliv oscilacij srčne frekvence, frekvence dihanja in frekvenc možganskih ritmov teta in delta pri podgani med splošno anestezijo s pentobarbitalom (PB) in ketamin-ksilazimon (KX). Pri obeh anestetikih (PB in KX) je respiratorni sistem vplival na oscilacijo srčnega ritma; s prehodom med globoko in plitvo anestezijo pride do povečane aktivnosti možganskih ritmov teta. Pod vplivom KX, s prehodom med globoko in plitvo splošno anestezijo, izgine aktivnost možganskih ritmov delta. Možganskih ritmov delta pa ni mogoče izmeriti skozi celotno splošno anestezijo s PB. S prehodom med globoko in plitvo splošno anestezijo, se pod vplivom obeh splošnih anestetikov oslabi vpliv dihanja na oscilacije frekvence bitja srca.

Zaključek

Čeprav se splošna anestezija uporablja v kirurgiji že več kot 150 let, še vedno ni znan temeljni fiziološki mehanizem te oblike prehodne izgube zavesti. Zaradi tega je ocenjevanje globine anestezije še vedno nezanesljivo in lahko privede do prebujanja bolnika med operativnim posegom, še posebej v primerih kjer je potrebno dodajati čim manj anestetika (npr. med carskim rezom pri porodu). Po podatkih iz literature je frekvenca prebujanja med operacijo nesprejemljivo visoka med 0,2 in 1,6%. Raziskave medsebojnih vplivov oscilacij frekvenc srca, dihanja in možganskih ritmov med splošno anestezijo lahko pripomorejo k razvoju protokolov za natančnejšo oceno globine anestezije pri ljudeh med kirurškim posegom.

Samo Ribarič, UL MF

neznano
13. 3. 2009, 10:54:37

Vaša ocena prispevka:
(Prispevek ocenite tako, da kliknete na želeno zvezdico.)