V decembrski številki Zdravniškega vestnika je pregledni prispevek z naslovom Mehanizmi učinka placeba¹ in bralce za podrobnosti in slovstvo s tega področja prijazno vabim, da si ga preberejo. V nadaljevanju je le nekaj iztočnic za premislek in spodbudo za novo opredelitev in prevrednotenje tega zanimivega in pomembnega pojava, ki je v zadnjem desetletju predmet poglobljenih raziskav, SiNAPSA bo tej temi namenila tudi izobraževalno delavnico na letošnji mednarodni konferenci SiNC13.

Strokovno in poljudno slovstvo večinoma opredeljuje placebo kot inerten ukrep navideznega zdravljenja². Nekateri viri gredo korak dlje in pripisujejo uporabi placeba tudi namen zavajanja prejemnika³. Placebo naj bi bil snov ali poseg brez lastnega specifičnega učinka za določeno stanje ali bolezen, ki pa pri prejemniku izzove izboljšanje istega bolezenskega stanja, okvarjene funkcije in počutja. Ta razlaga je sicer skladna z inertno naravo sredstev, ki se pogosto uporabljajo z namenom izzivanja učinka placeba (npr. komprimirana saharoza, injekcija fiziološke raztopine …), toda iz tovrstne opredelitve izhajata dve neprijetni posledici: prvič, zaradi protislovja “učinkovite neučinkovine” postane učinek placeba skrivnosten in skoraj nerazložljiv pojav, in drugič, izraba učinka placeba postane zaradi domneve o namernem zavajanju neogibno neetična⁴.

Toda učinek placeba lahko opredelimo tudi drugače. Denimo tako, da izpostavimo, da njegovo bistvo ni v inertni snovi ali lažnem zdravilnem posegu. Tovrstna sredstva delujejo le kot simboli za vplive, ki so sestavni del slehernega terapevtskega odnosa. Okoliščine zdravljenja in zdravnikov odnos niso inertni, temveč hote ali nehote vplivajo na izid zdravljenja. Kadar so vplivi okoliščin zdravljenja in značilnosti terapevtskega odnosa v sozvočju z učinki specifičnih ukrepov zdravljenja, lahko dopolnjujejo in izboljšujejo njegov izid. Tedaj govorimo o učinku placeba⁵, ki je po tej opredelitvi lahko pomembno vpliven tudi, če v ta namen ni bil uporabljen noben lažni terapevtski poseg (slika 1).

Slika 1: V procesu zdravljenja so specifični terapevtski ukrepi (zdravila, posegi …) vedno dejavni znotraj širšega konteksta okoliščin zdravljenja in značilnosti terapevtskega odnosa. Ti širši vplivi so vedno prisotni in izvajajo svoje učinke na bolnikovo stanje in počutje prek spreminjanja zavestnega pričakovanja terapevtskega izida in na podlagi nezavednega pogojevanja s preteklimi izkušnjami zdravljenja. Kadar so vplivi okoliščin zdravljenja spodbudni in v sozvočju s specifičnimi učinki zdravil in posegov, pozitivno vplivajo na izid zdravljenja - tedaj govorimo o učinku placeba (tudi če ni bil uporabljen noben snovni placebo). V primeru, ko terapevtski odnos ne uporabli specifičnih aktivnih sredstev, temveč njihove inertne nadomestke (t.j., placebo), le-ti igrajo zgolj simbolno vlogo zdravilne moči terapevtskega odnosa. Njihova učinkovitost je odvisna od značilnosti tega odnosa in predhodnih izkušenj, ki so oblikovale bolnikova pričakovanja in tudi pogojevale njegove fiziološke odzive na postopke zdravljenja. (Opomba: Če so okoliščine in zdravnikov vpliv na bolnika negativni, lahko delujejo tudi v obratni smeri in slabšajo počutje in stanje bolnika - učinek noceba.)

Mehanizme, ki so podlaga učinka placeba, lahko naslovimo na različnih ravneh obravnave terapevtskega izida od psihičnih procesov do z njimi povezanih nevrohumoralnih sprememb, ki udejanjajo učinke placeba na (pato)fiziološke procese v organizmu.

Če začnemo pri psihi, je vpliv spodbujenega pričakovanja na izid zdravljenja mogoče pripisati zaupanju v ustrezno oskrbo, zmanjšani tesnobnosti in ublažitvi strahu pred neznanimi razsežnostmi bolezni. To toliko bolj drži, če so bolnika predhodne izkušnje prepričale v strokovnost in razumevajočo naklonjenost zdravnika in osebja do njegovih zdravstvenih težav. Pomen spodbujenih pričakovanj in zaupanja v zdravljenje se polno izrazi, če primerjamo učinkovitost zdravilnega ukrepa, kadar se ga bolnik zaveda, z učinkovitostjo istega ukrepa, izvedenega na bolniku prikrit način⁶. Primerjava razodene nepričakovane razsežnost prispevka, ki ga k uspehu zdravljenja daje bolnikova fiziološka rezerva, spodbujena z zavestnim pričakovanjem (slika 2). Uporaba prikritega zdravljenja je med drugim pokazala pomembne učinke placeba v delovanju analgetikov, anksiolitikov in v vplivu draženja globokih možganskih struktur na motoriko in vegetativne funkcije pri parkinsonizmu⁶.

Slika 2: Primerjava zdravljenja na bolniku viden način in z jasno sugestijo terapevtske učinkovitosti ukrepa (odkrito) z enakim zdravilom ali posegom, uporabljenem na bolniku neviden način (prikrito), pokaže občutno razliko v terapevtski učinkovitosti. Razlika (potrjena na primerih različnih bolezenskih motenj in postopkov zdravljenja [4]) je dejanski učinek placeba, ki ojačuje terapevtski učinek zdravilnega ukrepa, in je izraz aktivacije bolnikovih fizioloških rezerv, spodbujenih s pričakovanjem zdravilnega učinka.

Predhodne izkušnje, povezane z učinki postopkov zdravljenja, delujejo tudi na nezavedni ravni, in prek aktivacij določenih biokemijskih poti večajo verjetnost enakih fizioloških odzivov in učinkov ob vnovični izpostavitvi enakim postopkom zdravljenja. Nezavedno pogojevanje je podlaga učinka placeba na imunski odziv⁷ in izločanje hormonov⁸, prav tako pa ta mehanizem asociativnega učenja deluje tudi kot podlaga učinka placeba na analgezijo pri živalih⁹.

Kako lahko povežemo zavestno pričakovanje in nezavedno pogojevanje z biokemijskimi procesi v organizmu, ki so potrebni za terapevtski učinek placeba? Po mnenju nekaterih avtorjev je med mislijo na ozdravitev, nevralno aktivnostjo in fiziološkimi odzivi organizma, ki izboljšajo stanje bolnika, nepremostljiva razlagalna vrzel¹⁰. Toda ti procesi so povsem analogni ostalim fiziološkim odzivom na psihične in druge dražljaje, ki jih jemljemo za same po sebi umevne. Le pomislimo na cefalično fazo izločanja želodčne kisline in zvečano peristaltiko, ki ju izzove misel na hrano. Odziv, ki ga lahko okrepi pogled na mega-plakat s sliko slastnega grižljaja, sproži delovanje acetilholina iz končičev vagusa na muskarinske receptorje parietalnih in gladkomišičnih celic v sluznici in steni prebavil. Rezultat je glasno kruljenje, pospremljeno z občutkom stiskanja pod žličko, ki usmeri naš korak v bližnjo restavracijo. Na podoben način tudi pričakovanje uspešnega zdravljenja ob človeško toplem in strokovno neoporečnem nastopu zdravnika in zdravstvenega tima lahko sproži zvečanje aktivnosti v opioidnih in kateholaminskih sinapsah, blaži stresni odziv in izboljšuje počutje bolnika. Raziskave zadnjih dveh desetletij so razkrile in podrobno opredelile številne nevralne procese in molekularne mehanizme, ki so podlaga terapevtskega učinka placeba pri različnih motnjah in postopkih zdravljenja¹.

Individualne izkušnje, ki pogojujejo nezavedne in aktivirajo zavestne procese, oblikujejo za posameznika značilne vzvode odzivanja na dražljaje povezane z zdravljenjem, kar je (poleg osebnostnih značilnosti) lahko temelj precejšnjih individualnih razlik v odzivanju na placebo¹¹.

Opredelitev učinka placeba, ki izpostavlja pomen predhodnih izkušenj z zdravljenjem, predvsem pa vlogo trenutnega terapevtskega odnosa in okoliščin zdravljenja, obide nesmisel zdravilne učinkovitosti inertnega placeba, prav tako pa v tem kontekstu učinek placeba ni plod namernega zavajanja, temveč sestavni del učinkovitega zdravljenja.