Težja nezgodna možganska poškodba velikokrat prinese dolgotrajne okvare v gibalnih sposobnostih, kognitivnem in čustvenem delovanju posameznika, zato iščemo primerne strategije, da našemu bolniku ponudimo ustrezen protokol in način obravnave, da mu omogočimo čim večjo funkcionalno neodvisnosti in kvaliteto življenja ¹. Z omejevanjem spodbujajoča terapija (Constraint-induces movement therapy CIMT) je postala ena od oblik terapije pri bolnikih po možganski kapi ^{2 3 4}. S časom so vključevali tudi bolnike z drugimi diagnozami s hemiplegjo ali hemiparezo ^{5 6}.

V preteklosti so prišli do spoznanja, da v terapiji naučena uporabe paretične roke v domačem okolju počasi izzveni. Bolniki pri večini dnevnih aktivnosti uporabljajo zdravo, hitrejšo in spretnejšo roko, le-to pa privede do zanemarjanja paretične roke.

Pri CIMT-u uporabljamo zelo intenzivno vadbo paretične roke pri vsakodnevnih opravilih, s tem da omejimo uporabo zdrave roke z omejitveno rokavico. Različne raziskave so pokazale, da CIMT spodbuja proces plastičnosti možganov, saj to pripomore k učenju in izboljšanju funkcije paretične roke. Nevrološke študije kažejo, da je prišlo do sprememb v vzorcih aktivacije motoričnih področji, že po dveh tednih intenzivne vadbe ^{7 8 9}. Dokazano je bilo značilno izboljšanje gibanja paretičnega roke več kot eno leto po možganski kapi, pri nekaterih tudi več kot po 20 letih. S tem so potrdili domnevo, da so možgani plastični vse življenje in da za okrevanje ni časovne omejitve ⁸.

Taubov inštitut, ki je prvi uveljavil uporabo CIMTa, pri svojih raziskavah uporablja izjemno stroga pravila, ki jih ni mogoče prenesti v naše okolje, saj s petimi bolniki dela šest terapevtov. Intenzivni program z bolnikom traja 6 ur dnevno. Bolnik ima nameščeno omejitveno rokavico 90% svojega budnega časa. Če je bolnikova šibkejša roka funkcionalno slaba, bolnik potrebuje stalno pomoč in sodelovanje osebja ⁷.

Bolniki z nezgodno možgansko poškodbo v začetnem obdobju rehabilitacije, kljub zanemarjanju šibkejše roke, niso pripravljeni na omejevanje uporabe funkcionalnejše roke, saj se veselijo napredka in pridobljene samostojnosti.

IZKUŠNJE ODDELKA ZA BOLNIKE PO NEZGODNI POŠKODBI MOŽGANOV, Z MULTIPLO SKLEROZO IN DRUGIMI NEVROLOŠKIMI OBOLENJI NA URI SOČA

Postavili smo uro in pol trajajoči protokol CIMT. Preskusili smo ga od novembra 2011 v delovni terapiji. V program smo vključili deset bolnikov, osem moških in dve ženski, starih od 22 do 64 let (36,9 let). Vsi moški so imeli paretično levico, eden je bil levičar. Ženski sta imeli paretični dominantni desnici. Od nezgodne možganske poškodbe je minilo od enega do 15 let. Ena bolnica je utrpela poškodbo pri osmih mesecih in en moški je bil po cerebralni paralizi, s hemi simptomatiko.

Izvedli smo začetno ocenjevanje z oceno količine in kakovosti uporabe paretične roke Motor Activity Log (MAL) ^{11 12}. Napravili smo funkcionalni test roke po Jebsenu ^{14 15}. Z bolniki smo deset terapevtskih dni izvajali enourne vaje z meritvami (shaping). Bolniki so imeli v domačem okolju nameščeno rokavico, da jih je opozarjala na uporabo paretične roke. Imeli so tudi domače naloge, ki so jih morali izključno izvajati s paretično roko. Ob obisku smo naloge preverili, je pa uporaba rokavice nihala glede na bolnike, njihovo zagnanost in slog življenja.

REZULTATI

Slika 1: Količina uporabe paretične roke po testu MAL.

Pri pregledu rezultatov posameznikov, vidimo, da se je količina uporabe paretične roke pri vseh povečala. Drugi bolnik je iz začetne ocene 1,25 povečal količino uporabe paretične roke na 2,73 povprečja od 5, kar kaže na lepo vključevanje roke v aktivnosti vsakodnevnega življenja.

Seveda pa nas je zanimala tudi kakovost uporabe paretične roke, kako bolniki ocenjujejo njihovo uporabnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti.

Slika 2: Kakovost uporabe paretične roke po testu MAL.

Pri ocenjevanju kakovosti gibanja izstopa 7 bolnica, ki ocenjuje, da se kakovost gibanja v njeni paretični roki ni izboljšala. Ta bolnica je nezgodno možgansko poškodbo pridobila v starosti osmih mesecev. Večkrat pa se spomni, da nekatere aktivnosti zmore izvesti tudi s paretično roko.

Rezultati kažejo, da je postavljen protokol, z uporabljenimi testi prikazal večjo količino in kvaliteto uporabe prizadete roke.

RAZPRAVA

Ključno za uspeh omejitvene terapije ni zgolj modifikacija procesa upoštevajoč klinično stanje bolnika, vendar ne nazadnje tudi ekonomske možnosti, omejitve okolja in tudi kognitivne in motorične sposobnosti bolnika ¹⁶.

Klinična uporaba omejitvene terapije s svojim protokolom pomeni večjo količino in tudi kvaliteto uporabo paretične roke pri opravljanju dnevnih opravil. Kombinacija omejevanje in vzpodbujanja paretične roke pa privede do povečanja nevronskih aktivnosti motoričnega sistema, kar privede do boljših rezultatov ⁶. Pri načrtnem večjem obremenjevanju paretične roke pa lahko sprožimo tudi več asociiranih reakcij in povečamo tudi mišični tonus, vendar je učenje neuporabe paretičnega uda večji problem, zato se je z omejevanjem spodbujajoča terapija pokazala kot uspešna metoda pri obravnavi hemiparetične roke ⁵. Protokol CIMT pri bolnikih po nezgodni možganski poškodbi poleg izboljšanja količine in kvalitete uporabe paretične roke, vpliva tudi na vedenjske navade bolnikov, saj jih z domačimi nalogami spodbujamo k večji uporabi, nanje pa vplivajo tudi oblikovane vaje z meritvami (shaping), ki jih bolnikom izberemo in prilagodimo glede na njihove zmožnosti ^{4 5 6 7}.

Če bi želeli potrditi, da je protokol dober, bi potrebovali večji vzorec. V Taubovem inštitutu ne obravnavajo pacientov v zgodnjem obdobju po možganski kapi ali nezgodni možganski poškodbi ¹². Tudi sami težje pridobimo bolnike v zgodnji obravnavi, ki zanemarjajo svojo slabšo roko. Bolniki čakajo na spontano okrevanje, veseli so pridobljene samostojnosti. Veliko pacientov po nezgodni poškodbi možganov se ne zaveda odtujenosti prizadete roke. Njihova slabše pozornosti pa omejuje tako intenzivno obravnavo.

Po dosedanjih izkušnjah vsebuje protokol naloge, ki se jih da uporabiti pri akutnih pacientih po nezgodni možganski poškodbi. To so aktivnosti in naloge, s katerimi bolnika spodbujamo, da paretično roko vključuje tudi v popoldanskem času na oddelku. Dnevno preverjanje ali si je bolnik naloge zapomnil in jih tudi izpeljal, pa poleg opozarjanja na paretično roko, z bolnikom urimo tudi spomin, vplivamo na njegovo delovanje in ne delujemo zgolj na motorične in procesne spretnosti. Ta učinek vedenjske terapije je prikazan tudi v študijah, nekatere poudarjajo pomembnost prenosa pridobljenih sposobnosti iz terapije v realno življenje in poudarjajo pomen uporabe paretične roke v domačem okolju ¹⁷.

Nekatere študije kažejo, da je usmerjena soročna vadba in intenzivna terapija paretične roke po poškodbi prev tako učinkovita kot CIMT. Menijo, da bolnike ni potrebno obremenjevati z omejitvenimi rokavicami, da intenzivni trening zadostuje. Če je količina ponujene terapije, ki je pravilno usmerjena, zadostna so rezultati klasične in omejitvene terapije primerljivi ^{18 19 20}.

ZAKLJUČEK

Postavljen protokol CIMT je pokazal večjo količino in kakovost uporabe paretične roke. Bolnikom smo omejili uporabo zdrave roke in spodbujali z intenzivno terapijo paretično roko. Bolniki so izboljševali svoje rezultate pri vajah z meritvami, opravljali domače naloge in roko vključevali v aktivnosti izven terapije. Da bi dokazali zanesljiv učinek protokola CIMT, bi bilo potrebno izvesti poglobljeno študijo, pri kateri bi sodelovalo večje število bolnikov in naključno izbrano kontrolno skupino.